Mitral Kapak

Mitral Kapak kalbin sol tarafında atrium(kulakçık) ile ventrikül (karıncık) arasında kanın geçişini düzenleyen oluşumdur. Kalbin dinlenim süresi (diyastol) sırasında kanın sol atriumdan sol ventriküle geçişine olanak verecek biçimde açılırken, sistol sırasında kapanarak kanın geriye doğru kaçışına engel olur. Mitral kapak temel  olarak 4 yapının birleşmesi ile oluşur.

1. Kapak yaprakçıklıkları (leaflet)

2. Kapak halkası (annulus)

3. Papiller kaslar (kapağın hareketini sağlayan kaslar)

4. Chordea tendinae (kasları yaprakçıklara bağlayan oluşumlar)

 

Mitral Stenoz ( Mitral Darlık)

 Mitral darlık olan hastaların büyük kısmında neden kronik romatizmal  hastalıktır. Romatizmal kapak lezyonu darlığa ya da yetmezliğe ya da her ikisine birden neden olabilir. Erken çocukluk döneminde saf yetmezlik daha ön planda iken, genç erişkinlerde darlık daha yaşlı erişkinlerde her ikisi birden daha sık görülür. Mitral darlıkta kanın sol atriumdan sol ventriküle geçişi önünde bir engel  oluşmuştur.

 

Mitral Yetmezlik

Mitral darlığın aksine bir çok farklı nedenle ortaya çıkar.

a)     Kapak halkasında genişleme  Marfan sendromu, Ehler Danlos sendromu, ya da ventrikül dilatasyonuna bağlı olabilir

b)     Romatizmal hastalığın sonucu kapakta kalınlaşma ve çekilme buna bağlı kapağın tam kapanamaması.

c)     Romatizmal hastalığa bağlı kordalarda kısalma ya da dejeneratif hastalıklara bağlı kordalarda uzama nedeni ile kapakçıkların kapanmasında bozulma

d)     İskemik nedenlerle akut myokard enfarktüsü sonrası papiller kaslarda kopma

 

 

Mitral Kapak Hastalıklarında Klinik Seyir ve Belirtiler

SA basıncının ve buna bağlı olarak geriye doğru pulmoner venöz basınç (akciğer toplardamar basıncı) ve pulmoner kapiller basınç (akciğer kılcaldamar basıncı) artması ile ortaya çıkan dispne (solunum güçlüğü) en belirgin semptomdur.hastanın egzersiz toleransı kısıtlanmıştır ve çabuk yorulur. Bu semptomların ortaya çıkması genellikle çok uzun süre alır. Ancak akut ortaya çıkan durumlarda  hasta akciğer ödemi tablosu ile başvurabilir.  Stenotik bir kapakta dinlemekle Mitral odakta açılma sesi güçlü 1.ses ve diastolik üfürüm duyulur. Posterior Anterior akciğer grafisinde genellikle genişlemiş bir sol atrium görülür. Ekokardiyografi en iyi bilgi veren preoperatif tetkiktir. Anjiografi ancak Eko’nun yeterli bilgi vermediği düşünülen hastalarda ve EKG sinde koroner arter hastalığı düşündürecek bulgular olan hastalarda gereklidir. 40 yaş üstü hastalarda EKG normal olsa da anjiografi gereklidir.

Operasyon Endikasyonları

 Mitral stenozda hastalık seyri genellikle yavaştır. İlk belirtilerin görülmesi genellikle romatizmal ataktan 7-10 yıl sonradır. Asıl bulguların ortaya çıkması genellikle bir 10 yıl daha sürer. Ancak klinik seyir kişiden kişiye farklılık gösterir.

Tüm kapak hastalıklarının değerlendirilmesi ve tedavisinin belirlenmesinde efor kapasitesi önemlidir. Bu nedenle New York Kalp Birliğinin (NYHA) Fonksiyonel Sınıflaması kullanılır. Hastaların testlerle saptanan  efor kapasiteleri MET denen (1 MET = 3,5 ml/kg/dk oksijen tüketimi sağlayan iş yüküdür) bir  ölçüyle değerlendirilir.

 NYHA  Class 1: Herhangi bir yakınması olmayan ( 7 MET veya daha yüksek)
 NYHA Class 2: Ağır aktivite ile şikayeti olanlar ( 5-6 MET )
 NYHA Class 3: Günlük basit aktivite ile bile şikayeti olanlar ( 2-4 MET )
 NYHA Class 4: Dinlenme durumunda bile şikayetleri vardır

Buna göre NYHA Class II (atrial fibrilasyon varsa)NYHA Class III veNYHA Class IV hastalar için operasyon endikasyonu vardır.

Atrial fibrilasyon (ritm bozukluğu) gelişmesi hastanın yalnızca semptomlarını şiddetlendirmekle kalmaz tromboemboli,( kalp içinde oluşan pıhtının atılarak organ damarları, kol ve bacak tıkaması) riskini arttırır.

Ekokardiografideki  birtakım ölçütler de ameliyat kararı için kullanılır. (örneğin kapak alanı)

 

Mitral Yetmezlik

Mitral yetmezlikte klinik gidiş aşağı yukarı mitral stenoz ile aynıdır. Bununla beraber sessiz ilerleyen sol ventrikül bozukluğu, mitral yetmezliğinde semptomları uzun süre maskeler. Ameliyat endikasyonu için yine hastanın klinik durumu ve EKO bulguları birlikte değerlendirilir.

 

Cerrahi Tedavi

Kapalı kommisurotomi artık uygulanmayan cerrahi bir işlemdir. Ventrikül yolu ile kapağa ulaşıp yapışıklık nedeni ile daralmış kapak bujiler vasıtası ile genişletme esasına dayanır.

 

Onarıcı Cerrahi İşlemler

Tüm işlemler genellikle anstezi altında median sternotomi  (göğüs kemiğinin açılması) kardiyopulmoner by-pass (dolaşımın kalp akciğer makinasına aktarılması) ve sol atriumun açılması ile gerçekleştirilir.

·         Papiller kas yırtığının onarımı

·         Elonge (uzamış) kordanın kısaltılması ya da kısa kordanın uzatılması işlemleri.

·         Genişlemiş kapak halkasının teflon flexible bir halka desteği ile onarımı

       Başlıca onarıcı prosedürlerdir. Ancak bazı durumlarda kapak onarım işlemleri patolojinin düzeltilmesi için yeterli değildir. Ve kapağın protez bir kapak ile değiştirilmesi gerekir. Yaygın olarak yüzeyi teflonla (PTFE) kaplı  mekanik kapaklar kullanılmaktadır. Tedavinin başarısı cerrahi ekibin deneyim ve teknik donanımı yanı sıra hastanın preoperatif durumu, birlikte başka bir patoloji olup olmadığı ve protezin uygunluğuna bağlıdır.Protez bir kapak üzerinde pıhtı olmaması için bu hastaların ömür boyunca antikoagülan (pıhtılaşmayı engelleyici)  ilaç kullanmaları gereklidir.